Uw naam:* Uw e-mail:* Uw telefoonnummer:*Uw gegevens* Adres + huisnummer: Postcode: Uw woonplaats: Voorwaarden aanvraag subsidie Om subsidie aan te vragen voor uw assistent hond vragen wij aan de onderstaande voorwaarden te voldoen. Heeft u zich laten adviseren door een ADEu geaccrediteerde hulphondenschool?* Ja Nee Heeft u een praktische indicatie van een hulphondenschool ontvangen?* Ja Nee Is de vergoeding van uw hulphond door de zorgverzekering afgewezen?* Ja Nee BewijsmateriaalUpload hier ‘bewijsmateriaal’ dat aanvragen bij gemeente of zorgverzekeraars zijn afgewezen. Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 2 MB. Is deze afwijzing besproken met een, door u gekozen, hulphondenschool?* Ja Nee Heeft u contact opgenomen met uw gemeente over mogelijke bekostiging van de opleiding van een assistentiehond?* Ja Nee Heeft u een medisch dossier/medische verklaring ten aanzien van de assistentiehond?* Ja Nee Bent u bereid mee te werken aan publicitaire en promotionele acties en berichtgeving op onze website en via de sociale media?* Ja Nee Bent u bereid mee te werken aan de zoektocht naar nieuwe sponsoren of donateurs?* Ja Nee Uw berichtOnderwerp:* Uw bericht:*Voorwaarden en stappenplan* Ik geef aan de Voorwaarden en stappenplan te hebben gelezen.Privacyverklaring* Ik ga akkoord met het privacyverklaring.Helaas kunnen wij uw aanvraag niet honoreren.